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藥品不良反應/事件報告表
患者信息：
*患者姓名：
*性別：男女
*出生日期：
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其他相關重要信息：吸煙史? 飲酒史? 妊娠期? 肝病史? 腎病史? 過敏史? 其他
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用藥信息：
*懷疑藥品名稱：
批準文號：
*生產企業名稱：
產品批號：
*用藥起止時間：
用藥原因：
合并用藥：
生產企業名稱：
產品批號：
過程描述：
*不良反應過程描述：（患者因患XX疾病，XX年XX月XX日使用XX藥，劑量是XX日XX次，XX次XX單位(克、毫克、片、袋、其他等)，何時出現何種不良反應/事件(相關癥狀、體征和相關檢查)，何時采取何措施，何時不良反應治愈或好轉。）
*不良反應起止時間：
報告者信息：
*報告者姓名：
*報告者與患者的關系：
*報告者聯系方式：
*是否同意我司電話聯系：是否