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藥品不良反應/事件報告表

患者信息:

*患者姓名:
*性別:
男  
*出生日期:
體重(kg):
聯系電話:
*原患疾病:

其他相關重要信息 吸煙史? 飲酒史? 妊娠期? 肝病史? 腎病史? 過敏史? 其他

上列信息如有請填寫:

用藥信息:

*懷疑藥品名稱:
批準文號:
*生產企業名稱:
產品批號:
*用藥起止時間:
用藥原因:
合并用藥:
生產企業名稱:
產品批號:

過程描述:

*不良反應過程描述:

(患者因患XX疾病,XX年XX月XX日使用XX藥,劑量是XX日XX次,XX次XX單位(克、毫克、片、袋、其他等),何時出現何種不良反應/事件(相關癥狀、體征和相關檢查),何時采取何措施,何時不良反應治愈或好轉。)

*不良反應起止時間:

報告者信息

*報告者姓名:
*報告者與患者的關系:
*報告者聯系方式:
*是否同意我司電話聯系:
是  
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